piątek, 21 kwietnia 2017

1. O pozornej irracjonalności w postępowaniu załogi.

Gdy jakiś żołnierz zachowuje się na pozór irracjonalnie - co prawda nie można wykluczyć , że zwariował, ale bardziej prawdopodobne jest , że wykonuje on jakiś rozkaz. Czy jego postępowanie jest rzeczywiście irracjonalne - można ocenić dopiero znając treść rozkazu jaki wykonuje.

Gdy w sposób irracjonalny zachowuje się cały pododdział (lub grupa oficerów - jak załoga samolotu) oznacza to iż wykonują oni jakiś rozkaz. Zbiorowe szaleństwo wykluczamy. Czy postępowanie pododdziału było rzeczywiście irracjonalne możemy stwierdzić dopiero poznając treść rozkazu. Oczywiście rozkaz też może wydawać się irracjonalny, a czy jest rzeczywiście to można ocenić dopiero ... itd.

Czytając pierwszą wersję stenogramu rozmów w kabinie, najbardziej uderzająca jest pozorna irracjonalność w postępowaniu załogi, głównie w końcowym fragmencie lotu. Mijając po raz trzeci(!) sto metrów drugi pilot mówi coś "...w normie" następnie "odchodzimy". Dalej odliczanie wysokości do 20 metrów ... Bez oznak paniki, bez komunikacji pomiędzy członkami załogi, bez najmniejszego sygnału że coś idzie nie tak. Jeszcze ten wrzeszczący TAWS w tle. "PULL UP!". W dyskusjach ta pozorna irracjonalność w postępowaniu załogi pojawia się zwykle w pytaniach o cel załogi: co właściwie załoga chciała robić?

Dane z rejestratora parametrów lotu (FDR) ujawnione w raporcie MAK nie tylko że nic nie wyjaśniły w tym zakresie - wątpliwości o racjonalność postępowania i o cel załogi tylko wzrosły. Okazało się bowiem, iż załoga nie tylko nic nie mówi - ale też nic nie robi. Nie dotyka ani wolantu, ani manetek gazu w zasadzie aż do momentu gdy poniżej poziomu lotniska już w panice wykonuje kilka czynności wbrew elementarnym zasadom pilotażu . (Pociągniecie wolantu na siebie powinno być poprzedzone podwyższaniem obrotów silników. Wykonano odwrotnie. Działanie prawdopodobnie instynktowne)

Generalnie - cały lot na ścieżce zniżenia to szereg na pozór irracjonalnych czynności załogi - zaczynając od tego, że informacja od kontrolera jakoby "jesteście na ścieżce zniżenia" załoga usłyszy w trakcie - nabierania wysokości. Nikt mi nie udowodni, ze załodze kierunki się myliły bo wtedy nawet z hangaru nie byliby w stanie wykołować. A dolecieli aż do Smoleńska. 

Jak wyjaśniają raporty ostatnie sekundy lotu? 


A raczej - w jaki sposób raporty starają się wyjaśnić - na pozór irracjonalne postępowanie załogi w końcowym fragmencie lotu?

Raport MAK próbuje nadać cechy racjonalności w ten sposób, że zakłada iż załoga próbowała nawiązać kontakt wzrokowy z gruntem. ''Bezpośrednią przyczyną katastrofy było nie podjęcie przez załogę we właściwym czasie decyzji o odejściu....    ....w celu przejścia do lotu z widzialnością,''
Byłoby to logiczne wyjaśnienie celu  załogi, gdyby coś, poza tym ze jest logiczne - za nią przemawiało. 
To, ze MAK dokładnie opisuje brak logiki, jeszcze tej logiki nie zastąpi.  MAK próbuje nieco naciągać fakty, by co nieco logicznej to wyglądało. W jednym miejscu raportu moment wypowiedzenia "odchodzimy" przesuwa na nieco później niż było wypowiedziane w rzeczywistości (na 60 metrów), "Uwzględniając zbieżność w czasie wypowiedzi „Odchodzimy” z wychyleniem kolumny wolantu „na siebie”, Komisja uważa, ze działania w próbie odejścia na drugi krąg, były rozpoczęte przez drugiego pilota, jednakże nie zostały doprowadzone do końca."
Świetnie, tyle, ze nie ma żadnej zbieżności w czasie. Słowa "odchodzimy" pada wcześniej niż wychylenie wolantu.
Z kolei w innym miejscu raportu pisze iż "Po informacji drugiego pilota na H~60 m „Odchodzimy”, kontynuował zniżanie." To samo. Słowo "odchodzimy" wypowiadane jest nie w wysokości 60 metrów, a  85-80 metrów.

Wiec ten brak logiki pozostał. Ale przynajmniej MAK się starał.

Komisja Jerzego Millera zachowanie załogi tłumaczy w ten sposób, że wypowiedź "odchodzimy" była decyzją o odejściu.

W głównym wątku raportu przebieg ostatnich sekund tłumaczy następująco:
"O godz. 6:40:45 nawigator zgłosił „sto”. Sześć sekund później ponownie powiedział „sto”. Informacja o braku zmiany wysokości w tak długim czasie musiała stanowić problem dla pilota lecącego, co spowodowało podjęcie decyzji o zwiększeniu prędkości zniżania. Decyzja dowódcy samolotu „odchodzimy na drugie” została podjęta ... równocześnie z powtórnym wypowiedzeniem przez nawigatora słowa „sto”."

Oznacza to iż załoga zdaniem komisji Millera  podejmuje decyzję o odejściu, wciskając przycisk "uchod"  -  i jednocześnie postanowi zwiększyć prędkość zniżania. Dowód komisji na to że wciskano przycisk "uchod" jest bardzo sprytny. Przycisk ten bowiem w Smoleńsku nie działa, wiec fakt iż  nie się nie działo dowodzi że korzystano z przycisku. Jasne? Troszkę to przypomina scenariusz do kolejnej wersji "Czy leci z nami pilot?". A powtarzam - jest to jedyne wytłumaczenie katastrofy w raporcie - poza ogólnikami (brak należytego wyszkolenia, brak ważnych papierów załogi i samolotu, brak obowiązkowego ubezpieczenia) których z kolei raport wymienia tyle, że wystarczyłyby one na cztery podobne katastrofy.
Komisja Millera nie dość że nic nie wyjaśniła z tego co było do wyjaśnienia, to dołożyła niemało irracjonalności (bardzo łagodne określenie) ze swojej strony przypisując załodze dwie wzajemnie wykluczające się  czynności w tym samym, krytycznym dla lotu momencie.

Co jest najbardziej irracjonalne w postępowaniu załogi?


Wbrew pozorom ostatnie sekundy lotu (ale tylko te ostatnie!), można stosunkowo łatwo wyjaśnić. Tym tropem podąża również komisja Jerzego Millera i zapewne ma rację.
Jeśli załoga wcześniej wyraźnie zadeklarowała , że "odchodzimy w automacie" a następnie po podjęciu decyzji "odchodzimy" nie robi nic, to znaczy czeka na jakiegoś "automatu". Mniejsze teraz o to co to jest "automat". Według komisji to jakiś niedziałający przycisk, według mnie co innego. Do wyjaśnienie później. Załoga czeka odrobinę za długo, następnie zaskoczony widokiem gruntu, który na dodatek się podnosi (bo "zniżenie" okazało się "wgłębieniem")...
To jest logiczne. Trzeba tylko wyjaśnić co to jest "automat" bo że nie jest to przycisk "uchod" to jest pewne.  Ale ta poszukiwana logika już jest. No i oczywiście - dlaczego "automat" nie zadziałał?  Też do wyjaśnienie później.

Zakładając, że załoga rzeczywiście zamierzała przerwać podejście do lądowania i odejść - to poza tym, że załoga nic nie robi żeby rzeczywiście odejść, bo na to jest pewna logika opisana o akapit wyżej -  najbardziej irracjonalne to jest moment podjęcia decyzji o odejściu. 

Załóżmy, że  "odchodzimy" była decyzją i załoga wtedy podjęła decyzję kiedy wypowiedziała.

Uwaga! 
 (o metodzie)

1. Nie twierdzę w tym momencie co załoga zamierzała robić. Lądować, popatrzeć na lotnisko z góry, postraszyć oczekujących na lotnisku, poćwiczyć lot w kanionie  czy rozpętać burzę dyplomatyczną za pomocą silników odrzutowych i odlecieć do Warszawy. Ja zakładam w tym momencie tylko, że załoga lub któryś z członków załogi rzeczywiście postanowił odejść wówczas, gdy to wyartykułował i sprawdzam  co by z takiego założenia wynikało. W jakich okolicznościach to ma sens - lub inaczej -  czy można znaleźć takie okoliczności by to nabrało sensu. Na tym ta metoda to polega.

2. Po ponownym odsłuchaniu nagrań w dalszym ciągu uważam, iż wypowiedzi po trzecim przekroczeniu 100 metrów brzmiały :
N:     ' 100',
2P:   '... w normie'
2P:  'odchodzimy' (wypowiedziane do kogo innego, w innym kierunku niż '.... w normie')

żadne "odchodzimy na drugie (zajście)', 'narwańcy','dochodź wolniej' czy 'to ja wtenczas Panowie skoczę po pizzę'  itd. 

"Ochodzimy" można powiedzieć gdy operacja już trwa, jest inicjowana równocześnie z wypowiedzią lub tuż po wypowiedzi, ewentualne gdy jest to rozkaz lub propozycja.  
Więc załóżmy, że  "odchodzimy" była decyzją i załoga właśnie wtedy podjęła decyzję kiedy wypowiedziała (po czym na pozór  nic się nie działo, ale to inna sprawa).
Gruntu z tej wysokości (80 metrów) nie widać i załoga to doskonale wie.
W pewnym momencie więc załoga tak po prostu, ni stąd ni zowąd podejmuje decyzje "odchodzimy". Jak określić ten moment? Nawet jeśli połowa załogi podjęła decyzję a druga połowa szukała oczyma ziemi. Nie ma znaczenia. Dlaczego ta połowa, która podjęła decyzję, podjęła właśnie wtedy?

Odchodzimy, gdy Nawigator melduje 80 metrów? Jakiś nonsens. Dlaczego 80? Ta wysokość nie pasuje do niczego. Żeby być w zgodzie z prawem (jak by chciała komisja Millera)  - o wiele za późno, jeśli próbowano przejść na lot z widzialnością  (jak twierdzi MAK) - za wcześnie (dlatego też MAK przesuwa w czasie wypowiedź na później). 
Więc wypowiedzenia "odchodzimy" w tej wysokości wytłumaczyć nie jesteśmy w stanie. 
Biorąc pod uwagę, że 2P tuż przed "odchodzimy"  wypowiadał "...w normie" - można by próbować obie wypowiedzi traktować razem, nawet jeśli do kogo innego zostały adresowane - przecież nie można coś wypowiadać nie zakończywszy poprzedniej wypowiedzi.

Wiec próbujmy ten moment określić w inny sposób: gdy samolot po raz trzeci mija 100 metrów 2P wypowiada "...w normie" a następnie (do kogo innego, ale ten sam 2P) "odchodzimy".

Nie ma czegoś takiego, że "odejdziemy, jak trzeci raz mijamy 100 metrów..". Oznaczałoby to iż załoga doskonale zna topografię terenu i wie, że 100 metrów będzie 3 razy się powtarza. Dalszy ciąg wypadków raczej wyklucza taką ewentualność.

Oczywiście można próbować 100 metrów wpleść w inną logikę - np. "Odchodzimy, bo ile razy można być na 100 metrach!?"

Byłaby to odwrotna logika w stosunku do logiki komisji Millera, wedle której "zwiększamy prędkość zniżania, bo ile razy można być na 100 metrach (których notabene pod żadnym pozorem nam nie wolno przekroczyć)!?"

To wszystko nielogiczne. Jeśli załoga rzeczywiście chciała odejść i to wówczas gdy to wyartykułowała, to moment podjęcia decyzji nie była wiązany z wysokością.


Moment podjęcia decyzji na pewno  nie było też wiązane czymś na gruncie, ani czasem, ani załoga nie czekała na rozkaz czy pozwolenie... chociaż... W pewnym momencie mi się wydawało możliwe, by na przykład załoga czekała  - by ich kontroler lotu sam odesłał na drugi krąg.  Byłoby to z punktu widzenia polityki i propagandy nawet sensowne - "Rosjanie uniemożliwili lądowanie...". Ale wówczas już zakaz zniżenia poniżej 100 metrów wydany przez kontrolera lotu powinien być przedmiotem dyskusji na pokładzie lub poza i być wystarczającym powodem by odlecieć do domu. Dla propagandy czy polityki przecież już to wystarczy... A nie był. Więc to też odpada.

Może więc załoga czeka z odejściem  na to, żeby to coś było "..w normie"?

Czeka nie na żadną konkretną wysokość, nie na widok gruntu, nie na rozkaz tylko na coś, co przed momentem jeszcze nie było "..w normie" a unormowało się dokładnie wtedy, gdy 2P wypowiada "...w normie".
Może to brzmi nieco irracjonalnie, ale na pewno nie mniej, niż to, że "załoga czekała by samolot trzeci raz minął 100 metrów" lub "w wysokości 80 metrów"

Możemy roboczo zakładać, że decyzja (czy tez informacja) "odchodzimy" było związane z poprzednią informacją: "... w normie" przy czym wypowiedź "...w normie" mówi o jakimś parametrze lotu który warunkuje odejście. Coś na co trzeba czekać by "odejść". Trzeba tylko pamiętać, że odejście ma być "w automacie", a o "automacie" wiemy tylko tyle, że na pewno nie jest to przycisk "uchod". Pytanie tylko - czy można znaleźć jakiś inny "automat"? Najlepiej taki "automat", którego działanie  zależy od jakiegoś parametru lotu, który to parametr do czasu "...w normie" - nie był "w normie".

Mielibyśmy tą poszukiwaną logikę w postępowaniu  załogi:
- załoga czeka z odejściem na moment gdy  "automat" jest gotowy do pracy, (by to coś wreszcie było "...w normie")
- mimo gotowości do pracy - "automat" nie zadziałał

Należy więc tylko wyjaśnić (drobiazg)
  • co to jest "automat"?
  • co takiego nie było "...w normie" do momentu póki  2P nie informował o jego unormowaniu?
  • dlaczego "automat" nie zadziałał?
i możemy roboczą tezę jakoby "odchodzimy" było wiązane z "...w normie" - zweryfikować.

W zasadzie robię coś podobnego jak MAK tylko odwrotnie. MAK przesunął wypowiedź "odchodzimy" z 80 na 60 metrów bo tam ma większy sens. Ja łącząc "w normie" z "odchodzimy" przesuwam co prawda wypowiedź nieco wyżej (100 metrów) ale jednocześnie uwalniam od związku z wysokością i szukam w tym czasie sensu nie tyle słowa "odchodzimy"  a raczej ".. w normie".