Spis treści
Dla przypomnienia (1..6)
Pozostanie najważniejsza kwestia techniczna - wszystkie najważniejsze elementy tego ciągu decyzyjnego/zdarzeniowego które w efekcie doprowadziły do katastrofy związane są z tym 40-45 sekundowym lotem na "małym gazie".
Dla przypomnienia (1..6)
- Szukam logikę w pozornie irracjonalnym postępowaniu załogi.
- Zakładam, że
- załoga zamierzała odejść wykorzystując/ pod kontrolą automatu ciągu (niezbyt odważne twierdzenie biorąc pod uwagę iż sama załoga to wyraźnie zapowiada)
- załoga wówczas gdy to zapowiada ("odchodzimy") rzeczywiście zamierza przerwać zniżenie (i odejść)
- Przy tych założeniach załoga postępuje racjonalnie, bowiem "w normie...odchodzimy" pada dokładnie w momencie gdy automat ciągu jest gotowy do pracy (prędkość samolotu jest "w normie") wiec załoga z odejściem czeka na moment gdy zaistnieją ku temu warunki.
- Stalo się to bardzo późno, dopiero gdy załoga trzeci raz minęła 100 metrów, do tego czasu samolot leciał na "małym gazie" już od 40-45 sekund.
- Po takim długim locie na "małym gazie" silniki, mimo iż automat ciągu był gotowy (prędkość była "w normie") nie nabrały obrotów.
Pozostanie najważniejsza kwestia techniczna - wszystkie najważniejsze elementy tego ciągu decyzyjnego/zdarzeniowego które w efekcie doprowadziły do katastrofy związane są z tym 40-45 sekundowym lotem na "małym gazie".
Jak już cytowałem wcześniej MAK tak pisze w swoim raporcie (str 181.)
"Po przelocie nad dalszą radiolatarnią prowadzącą, prawdopodobnie załoga ustaliła nakazaną
prędkość 280 km/h. Automat ciągu ustawił wszystkim silnikom zakres pracy mały gaz, jednakże
z powodu dużego kąta zniżania nakazana prędkość została osiągnięta dopiero po 40-45 sekundach."
Załoga czeka z odejściem - na wyrównanie prędkości. Również koniec lotu na "małym gazie" następuje w momencie wyrównania prędkości. To jest po prostu ten sam moment. Właściwie należałoby napisać, że załoga czeka z odejściem na moment, gdy prędkości się wyrównają i automat ciągu odzyska możliwość sterowania ciągiem.
Określając przyczynę tego długiego lotu na "małym gazie" określimy przyczynę zbyt późnego ("późnego" w sensie technicznym, a nie z punktu widzenia prawa lotniczego czy regulaminu lotu) podjęcia o rozpoczęciu odejścia.
Określając przyczynę tego długiego lotu na "małym gazie" określimy przyczynę zbyt późnego ("późnego" w sensie technicznym, a nie z punktu widzenia prawa lotniczego czy regulaminu lotu) podjęcia o rozpoczęciu odejścia.
Z kolei niezadziałanie automatu po zainicjowaniu odejścia spowodowane jest przez ten zbyt długi lot.
W każdym razie pytanie o przyczyny tego długiego lotu na "małym gazie" lub raczej - wyjaśnienie okoliczności w jakich do niej doszło są jak najbardziej uzasadnione. Właściwie to "Dlaczego samolot..." w tytule powinno być raczej "W jakich okolicznościach doszło do tego, iż samolot...".
Częściowo już temat był omawiany przy okazji rozpatrywania sposobu wykorzystywania automatu ciągu przez załogę.
Dla przypomnienia rysunek wówczas służący jako ilustracja - czerwonym kolorem zaznaczyłem te fragmenty lotu, które moim zdaniem były "nieplanowane" , to znaczy wynikały z jakichś nieporozumień pomiędzy członkami załogi.
Przyczyny tak długiego lotu na "małym gazie" zostały w raporcie MAK prawidłowo określone (chodzi o fragment cytowany wyżej ""Po przelocie..."), chociaż nie do końca jest jasne co właściwie Autor miał na myśli.
Pierwsze zdanie ("Po przelocie nad dalszą radiolatarnią prowadzącą, prawdopodobnie załoga ustaliła nakazaną prędkość 280 km/h.") stwierdza po prostu pewien fakt, który możemy wobec nowszych informacji (stenogram IES) uściślić - wiemy kiedy zmieniano prędkość zadaną. Na pewno nie przed sugestią zmiany przez 2P ("Dwa i osiem (dobra?)" ). W tym momencie już od kilkunastu (około dwudziestu) sekund samolot leciał na redukowanych obrotach silnika. W każdym razie to nie redukcja prędkości spowodowała redukcję obrotów, tylko wprowadzenie samolotu w zniżenie.
Dlatego też trzeba by nieco inaczej sformułować, jednocześnie uściślając co jest przyczyną czego.
"Po przelocie nad dalszą radiolatarnią prowadzącą podczas ponownego wprowadzenia w zniżenie automat ciągu ustawił wszystkim silnikom zakres pracy mały gaz z powodu wzrostu prędkości samolotu powyżej ustawionej na automacie ciągu 300 km/h ...."
Bo jest właśnie tak. Jest to naturalna sprawa, załoga doskonale wie i się z tym liczy. Możemy ten okres nazywa "planowanym lotem na małym gazie". Więc czas długiego lotu na "małym gazie" wyraźnie dzieli się na tą "planowaną" trwającą około 20 sekund i tą drugą - nieplanowaną.
"...Gdy prędkość samolotu zbliżył się do prędkości ustawionej 300 km/h - załoga zmieniła prędkość ustawioną na 280 km/h,jednakże z powodu dużego kąta zniżania nakazana prędkość 280 km/h została osiągnięta dopiero po 40-45 sekundach kolejnych 20-25 sekundach.
I będzie prawidłowo.
Mnie interesują okoliczności które doprowadziły do wydłużania lotu na "małym gazie" o te 20-25 sekund. Jak już sygnalizowałem - okoliczności zmiany prędkości zadanej automatowi ciągu z 300 km/h na 280 km/h są niejasne (omawiane będą w kolejnym wpisie), podobnie jak ów "duży kąt zniżenia" z cytatu. Też niejasne powody. Osobny wpis.
Żeby zrozumieć okoliczności trzeba rozpatrywać co się działo z samolotem na odcinku od dalszej radiolatarni począwszy do słów "...w normie" ("i jest (ijees) w normie"?)
Najlepiej posługiwać się do ilustracji rysunkiem 46. z raportu MAK. Zawiera najważniejsze informacje może poza prędkością samolotu i pochyleniem.
Ale jest za to wysokość (obliczona z przyspieszenia pionowego) - prędkość zniżenia (odpowiada "kątowi zniżenia" z cytatu, też liczona z przyspieszenia pionowego) ), obroty silników i ruchy pilota na pokrętle "Góra/Dół". Ma wadę - wartości podstawowych parametrów lotu są podane jako funkcje odległości od początku pasa a nie czasu. Wykres miał bowiem w intencji MAK ilustrować tor lotu samolotu w stosunku do ścieżki zniżenia.
Jest więc nieco kłopotliwe acz możliwe precyzyjne określenie na wykresie miejsca dialogów, które mamy z kolei podane tylko z dokładnym czasem. A niektóre dialogi są potrzebne by zrozumieć co się stało.
Obok fragment rysunku 46. dotyczący omawiany fragment lotu, z rysunku usunąłem niepotrzebne do zrozumienia sprawy wartości (obrys gruntu, wysokość radiową i ścieżki zniżenia)
Na pierwszy rzut oka można podzielić ten fragment lotu na cztery okresy, trzeba tylko zwrócić uwagę jak się zmienia prędkość zniżenia (Vertical rate (eval.)).
W okresie A (zielony obszar na wykresie) następuje wprowadzenie samolotu ponowne w zniżenie ((po wyrównaniu do horyzontalnego w wysokości 420 metrów). Prędkość zniżenia rośnie z 0.5-1 m/s do 7 m/s. Obroty silnika są redukowane drastycznie, ale jeszcze nie do poziomu "małego gazu".
W okresie B (niebieski) samolot zniża się prędkością 7 m/s, którą pilot wkrótce redukuje do 6 m/s (okres V, żółty). Była to korekta planowana, pilot redukcję pochylenia dokonuje za pomocą pokrętła "Góra/Dół". W połowie okresu B nastąpi dalsza redukcja obrotów silnika, tym razem do poziomu "małego gazu".
W okresie D (czerwony) samolot nagle zwiększa pochylenie (parametr nie występuje na wykresie) i prędkość zniżenia do 8-9 m/s. Dokumenty różnie podają, bodajże w raporcie MAK jest nawet 10.5 m/s. W każdym razie drastycznie.
Z kolei żeby analizować ruchy pilota i reakcję samolotu dobrze jest posługiwać się danymi z rysunku 25. z raportu MAK, gdzie brakuje co prawda prędkości zniżenia i wysokości, lecz widać lepiej sposób sterowania, zmianę pochylenia i rekcję silników. poniżej wybrane parametry lotu z rysunku 25. dotyczące omawiany okres.
Można dokładnie prześledzić dlaczego to nagłe zwiększenie prędkości zniżenia (D) - była nieplanowana.
Żeby to zrozumieć wystarczy spojrzeć na operacje pilota na pokrętle "Góra/Dół" widoczne na linii CCP lub lepiej Elv.Trim. Do zmiany pochylenia, gdyby pilot miał to spowodować, powinno być zmiana w górę ( w kierunku "nos do dołu" czy też "wolant od siebie") poprzedzająca zmianę którą ma spowodować. Podobna do tej jaką można zaobserwować przed 8:40:00, gdy pilot zwiększa pochylenie w kierunku "nos do dołu" by samolot wprowadzić w zniżenie. A wtenczas wszystkie ruchy Dowódcy na pokrętle są od tego momentu, to znaczy po godz. 8:40:00 , dokonane w kierunku "nos do góry". Notabene całkowicie dyskwalifikuje to tezę komisji Jerzego Millera jakoby załoga "podjęła decyzję" "...o zwiększeniu prędkości zniżania." po trzecim przekroczeniu 100 metrów. Ciekaw jestem skąd komisja ma te informacje, gdyż ani załoga o tym nie wspomina ani załoga nic w tym kierunku nie robi (co nie wyklucza jakieś chwilowe zwiększenie prędkości zniżenia samolotu, ale to nie jest żadna "decyzja")
W każdym razie na tą zmianę pochylenia i prędkości zniżenia o godz. 8:40:30 - nie ma pokrycia w ruchach Dowódcy. Jest za to reakcja Dowódcy, w kierunku "nos do góry" po zmianie pochylenia, zresztą mało skuteczna, ale o tym w kolejnym wpisie, gdzie omawiane będzie dokładnie co się stało w wysokości 250 metrów.
Pierwsza to wypowiedź 2P
8:40:16,3 2P ... jest siedem metrów
Gdyby komisja Jerzego Millera zechciała zauważyć tą wypowiedź, zapewne zapisałaby w raporcie, że "o godz. 8:40:16,3, w odległości ... metrów od pasa, w wysokości... , gdy prędkość zniżenia osiągnęła 7 m/s drugi pilot powiedział 'jest siedem metrów'"
I tyle. Byłaby to zresztą prawda.
Dosyć trudno zlokalizować tą wypowiedź na wykresie. Mniej więcej wiadomo - pod koniec fazy V, gdy samolot zniża się prędkością 7 m/s.
Ale jak dokładniej lokalizujemy to okazuje się, ze w zależności od tego czy bierzemy pod uwagę czas podany przez MAK (10:40:13) czy przez stenogram z IES (8:40:16) "jest siedem metrów" jest wypowiedziane albo po pierwszym ruchu Dowódcy redukującego 7 m/s na 6 m/s, albo po dokończeniu ruchu (redukcja prędkości zniżenia jest dokonana za pomocą pokrętła "Góra/Dół" w dwóch ruchach dokonanych w krótkim odstępie czasu).
Na pewno Dowódca bez tej informacji też zauważył, że "jest siedem metrów" i zredukował do 6 m/s.
"Jest siedem metrów" może służyć jako typowy przykład różnicy pomiędzy logiką dziecka trzy i czteroletniego.
Trzylatek się pyta: "A dlaczego tu mówi że "jest siedem metrów?" " na co rodzic odpowiada słusznie zresztą, że "bo lecą w dół 7 m/s". Trzylatka taka odpowiedź zadowala.
Czterolatek będzie się pytał dalej:
Czterolatek:"A jak był 6 to mówił że "jest sześc metrów"?"
Rodzic: "Nie nie mówił."
Czterolatek:"A jak był 5 to czy mówił że "jest pięć metrów".
Rodzic: "Nie, nie mówił". Jak rodzic ma szczęście to dziecko omija pozostałe prędkości i od razu przejdzie do właściwego pytania:
Czterolatek:"No to wobec tego dlaczego drugi pilot mówi że "jest siedem metrów" gdy jest siedem metrów?". I to jest właściwe pytanie.
Jest to wypowiedź ważna z kilku powodów.
Ileż to nie wynika z jednej niepozornej wypowiedzi!? Trzeba tylko dokładnie sprawdzić kiedy zostało wypowiedziane, zrozumieć w kontekście pozostałych wypowiedzi i interpretować na tle parametrów lotu.
Druga wypowiedź, a właściwie dialog będzie tematem kolejnego wpisu.
Spis treści
Pierwsze zdanie ("Po przelocie nad dalszą radiolatarnią prowadzącą, prawdopodobnie załoga ustaliła nakazaną prędkość 280 km/h.") stwierdza po prostu pewien fakt, który możemy wobec nowszych informacji (stenogram IES) uściślić - wiemy kiedy zmieniano prędkość zadaną. Na pewno nie przed sugestią zmiany przez 2P ("Dwa i osiem (dobra?)" ). W tym momencie już od kilkunastu (około dwudziestu) sekund samolot leciał na redukowanych obrotach silnika. W każdym razie to nie redukcja prędkości spowodowała redukcję obrotów, tylko wprowadzenie samolotu w zniżenie.
Dlatego też trzeba by nieco inaczej sformułować, jednocześnie uściślając co jest przyczyną czego.
"Po przelocie nad dalszą radiolatarnią prowadzącą podczas ponownego wprowadzenia w zniżenie automat ciągu ustawił wszystkim silnikom zakres pracy mały gaz z powodu wzrostu prędkości samolotu powyżej ustawionej na automacie ciągu 300 km/h ...."
Bo jest właśnie tak. Jest to naturalna sprawa, załoga doskonale wie i się z tym liczy. Możemy ten okres nazywa "planowanym lotem na małym gazie". Więc czas długiego lotu na "małym gazie" wyraźnie dzieli się na tą "planowaną" trwającą około 20 sekund i tą drugą - nieplanowaną.
"...Gdy prędkość samolotu zbliżył się do prędkości ustawionej 300 km/h - załoga zmieniła prędkość ustawioną na 280 km/h,
I będzie prawidłowo.
Mnie interesują okoliczności które doprowadziły do wydłużania lotu na "małym gazie" o te 20-25 sekund. Jak już sygnalizowałem - okoliczności zmiany prędkości zadanej automatowi ciągu z 300 km/h na 280 km/h są niejasne (omawiane będą w kolejnym wpisie), podobnie jak ów "duży kąt zniżenia" z cytatu. Też niejasne powody. Osobny wpis.
Żeby zrozumieć okoliczności trzeba rozpatrywać co się działo z samolotem na odcinku od dalszej radiolatarni począwszy do słów "...w normie" ("i jest (ijees) w normie"?)
Ale jest za to wysokość (obliczona z przyspieszenia pionowego) - prędkość zniżenia (odpowiada "kątowi zniżenia" z cytatu, też liczona z przyspieszenia pionowego) ), obroty silników i ruchy pilota na pokrętle "Góra/Dół". Ma wadę - wartości podstawowych parametrów lotu są podane jako funkcje odległości od początku pasa a nie czasu. Wykres miał bowiem w intencji MAK ilustrować tor lotu samolotu w stosunku do ścieżki zniżenia.
Jest więc nieco kłopotliwe acz możliwe precyzyjne określenie na wykresie miejsca dialogów, które mamy z kolei podane tylko z dokładnym czasem. A niektóre dialogi są potrzebne by zrozumieć co się stało.
Obok fragment rysunku 46. dotyczący omawiany fragment lotu, z rysunku usunąłem niepotrzebne do zrozumienia sprawy wartości (obrys gruntu, wysokość radiową i ścieżki zniżenia)
Na pierwszy rzut oka można podzielić ten fragment lotu na cztery okresy, trzeba tylko zwrócić uwagę jak się zmienia prędkość zniżenia (Vertical rate (eval.)).
W okresie B (niebieski) samolot zniża się prędkością 7 m/s, którą pilot wkrótce redukuje do 6 m/s (okres V, żółty). Była to korekta planowana, pilot redukcję pochylenia dokonuje za pomocą pokrętła "Góra/Dół". W połowie okresu B nastąpi dalsza redukcja obrotów silnika, tym razem do poziomu "małego gazu".
W okresie D (czerwony) samolot nagle zwiększa pochylenie (parametr nie występuje na wykresie) i prędkość zniżenia do 8-9 m/s. Dokumenty różnie podają, bodajże w raporcie MAK jest nawet 10.5 m/s. W każdym razie drastycznie.
Z kolei żeby analizować ruchy pilota i reakcję samolotu dobrze jest posługiwać się danymi z rysunku 25. z raportu MAK, gdzie brakuje co prawda prędkości zniżenia i wysokości, lecz widać lepiej sposób sterowania, zmianę pochylenia i rekcję silników. poniżej wybrane parametry lotu z rysunku 25. dotyczące omawiany okres.
Żeby to zrozumieć wystarczy spojrzeć na operacje pilota na pokrętle "Góra/Dół" widoczne na linii CCP lub lepiej Elv.Trim. Do zmiany pochylenia, gdyby pilot miał to spowodować, powinno być zmiana w górę ( w kierunku "nos do dołu" czy też "wolant od siebie") poprzedzająca zmianę którą ma spowodować. Podobna do tej jaką można zaobserwować przed 8:40:00, gdy pilot zwiększa pochylenie w kierunku "nos do dołu" by samolot wprowadzić w zniżenie. A wtenczas wszystkie ruchy Dowódcy na pokrętle są od tego momentu, to znaczy po godz. 8:40:00 , dokonane w kierunku "nos do góry". Notabene całkowicie dyskwalifikuje to tezę komisji Jerzego Millera jakoby załoga "podjęła decyzję" "...o zwiększeniu prędkości zniżania." po trzecim przekroczeniu 100 metrów. Ciekaw jestem skąd komisja ma te informacje, gdyż ani załoga o tym nie wspomina ani załoga nic w tym kierunku nie robi (co nie wyklucza jakieś chwilowe zwiększenie prędkości zniżenia samolotu, ale to nie jest żadna "decyzja")
W każdym razie na tą zmianę pochylenia i prędkości zniżenia o godz. 8:40:30 - nie ma pokrycia w ruchach Dowódcy. Jest za to reakcja Dowódcy, w kierunku "nos do góry" po zmianie pochylenia, zresztą mało skuteczna, ale o tym w kolejnym wpisie, gdzie omawiane będzie dokładnie co się stało w wysokości 250 metrów.
Dialogi
Poza wysokościami zapowiadanymi przez Nawigatora są na tym odcinku tylko dwa dialogi lub też wypowiedzi na które warto zwrócić uwagę.Pierwsza to wypowiedź 2P
8:40:16,3 2P ... jest siedem metrów
Gdyby komisja Jerzego Millera zechciała zauważyć tą wypowiedź, zapewne zapisałaby w raporcie, że "o godz. 8:40:16,3, w odległości ... metrów od pasa, w wysokości... , gdy prędkość zniżenia osiągnęła 7 m/s drugi pilot powiedział 'jest siedem metrów'"
I tyle. Byłaby to zresztą prawda.
 |
| jest siedem metrów |
Ale jak dokładniej lokalizujemy to okazuje się, ze w zależności od tego czy bierzemy pod uwagę czas podany przez MAK (10:40:13) czy przez stenogram z IES (8:40:16) "jest siedem metrów" jest wypowiedziane albo po pierwszym ruchu Dowódcy redukującego 7 m/s na 6 m/s, albo po dokończeniu ruchu (redukcja prędkości zniżenia jest dokonana za pomocą pokrętła "Góra/Dół" w dwóch ruchach dokonanych w krótkim odstępie czasu).
Na pewno Dowódca bez tej informacji też zauważył, że "jest siedem metrów" i zredukował do 6 m/s.
"Jest siedem metrów" może służyć jako typowy przykład różnicy pomiędzy logiką dziecka trzy i czteroletniego.
Trzylatek się pyta: "A dlaczego tu mówi że "jest siedem metrów?" " na co rodzic odpowiada słusznie zresztą, że "bo lecą w dół 7 m/s". Trzylatka taka odpowiedź zadowala.
Czterolatek będzie się pytał dalej:
Czterolatek:"A jak był 6 to mówił że "jest sześc metrów"?"
Rodzic: "Nie nie mówił."
Czterolatek:"A jak był 5 to czy mówił że "jest pięć metrów".
Rodzic: "Nie, nie mówił". Jak rodzic ma szczęście to dziecko omija pozostałe prędkości i od razu przejdzie do właściwego pytania:
Czterolatek:"No to wobec tego dlaczego drugi pilot mówi że "jest siedem metrów" gdy jest siedem metrów?". I to jest właściwe pytanie.
Jest to wypowiedź ważna z kilku powodów.
- Świadczy o tym, ze zniżenie prędkością 7 m/s (lub raczej 6 m/s) było - planowane. Załoga więc nie szukała żadnej ścieżki, załoga wykonuje swój plan podejścia, który to plan przewiduje zniżenie prędkością 7 m/s (lub 6 m/s. Nie jest wykluczony, że 2P planuje 7 m/s, Dowódca 6 m/s)
- Trzeba pamiętać, że podczas wyrównania lotu w wysokości 420 metrów Dowódca wyrównanie również rozpoczął przy osiągnięciu 6 m/s (po czym prędkość wzrosła do 7 m/s. Ale początek wyrównania nastąpił przy 6 m/s). Uprawdopodobni to tezę, że wyrównanie lotu było "próbą generalną" planowanego odejścia "w automacie". Pilot może sprawdzał czy automat prawidłowo działa, może sprawdzał dokładnie przy jakiej prędkości zadziała czy ile traci wysokości podczas wyrównania lotu. Może jakieś inne jeszcze parametry wyrównania.
Bez informacji pochodzącej od 2P - Dowódca dokonał korektę prędkości zniżenia - wynika z tego (jak również z (2)) że Dowódca kontroluje prędkość zniżenia cały czas, jak też nie jest wykluczone, że wobec tego 2P komu innemu melduje o postępach "odejścia w automacie". (patrz również informacja "Odchodzimy" wypowiedziana - kilka sekund po rozpoczęcia odejścia przez Dowódcę)
Ileż to nie wynika z jednej niepozornej wypowiedzi!? Trzeba tylko dokładnie sprawdzić kiedy zostało wypowiedziane, zrozumieć w kontekście pozostałych wypowiedzi i interpretować na tle parametrów lotu.
Druga wypowiedź, a właściwie dialog będzie tematem kolejnego wpisu.
Spis treści
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz