12. Podsumowanie jeszcze raz

Spis treści

To samo nieco w inny sposób.

we wpisach 1.-9. prezentowałem pewien tok rozumowania.
Wpierw zdefiniowałem zadanie: szukam wytłumaczenia dziwnego (irracjonalnego) zachowania załogi - i nieco chaotyczny sposób wskazałem  rozwiązanie, mieszając przy tym fakty, które bezpośrednio wynikają z danych i wnioski, które są wynikiem dedukcji - wyciągnięte na zasadzie domysłu ("jedyna więc możliwa przyczyna...").

Tą notką chciałem zwrócić uwagę, że wiedząc już to wszystko, wystarczy przyjąć do wiadomości trzy fakty, które bezpośrednio (bez zbędnej spekulacji)  wynikają z rozmów pomiędzy członkami załogi lub/i  z zapisów danych rejestratora parametrów lotu - i przebieg katastrofy staje się jasny, w pełni wytłumaczony, postępowanie załogi staje logiczny, chociaż ta logika jest ... specyficzna.

Wedle notek 1.-9.  przebieg katastrofy wygląda następująco:

• załoga postanowi i próbuje realizować "odejście w automacie" - to znaczy przerywać zniżenie i ewentualnie odejść wykorzystując do kontroli silników automat ciągu. 
• w wyniku popełnionych podczas realizacji  błędów dochodzi do 40 - 45 sekundowego lotu na "małym gazie" - na skutek czego  automat ciągu nie podwyższa obrotów wówczas gdy powinien 
• załoga za późno się zorientuje co do przyczyn braku obrotów i zamiast natychmiast przystąpić do planu awaryjnego (odejście w sposób tradycyjny) - czeka zbyt długo na pracę automatu. 

Wyrażenia "przebieg katastrofy" używam z premedytacją. "Przyczyna" to co innego. Oczywiście można też traktować niżej opisane jako "przyczynę" katastrofy - na pewnym poziomie. Może "techniczna przyczyna" byłaby bardziej adekwatna.

Prawdziwą przyczynę katastrofy można by określić dopiero, gdyby wiadomo było dlaczego  załoga korzysta z tego dziwnego manewru i dlaczego załoga takim uporem trzyma się tego planu aż do ostatniej chwili.


Co jest więc (moim zdaniem) pewne ,  z czego wynika i jakie ma znaczenie, ?

1. Załoga chce do odejścia (przerwania zniżenia i ewentualnego nabierania wysokości) wykorzystać automat ciągu - to znaczy wykorzystać nigdzie nie opisany manewr z wykorzystaniem pełnej automatyki TU-154 w sposób nietypowy i niezgodny z przeznaczeniem - i realizuje ten plan konsekwentnie, aż do widoku drzew.
• z czego to wynika: 
• wynika wprost z wypowiedzi załogi ("w przypadku nieudanego podejścia odchodzimy w automacie", "w automacie", "i automat włączony" przy jednoczesnym uruchomieniu automatu ciągu)
• z technicznych szczegółów potwierdzających wypowiedź załogi
• lot pod kontrola automatu ciągu i autopilota do ostatniej chwili
• brak hamulca manetek gazu nawet przy ręcznym dodaniu gazu w chili zagrożenia, co dowodzi, iż ręczne dodanie gazu było przez załogę w ogóle nieplanowane  nawet podczas odejścia.
• jakie to ma znaczenie? 
• Jest to kluczowa sprawa. Konsekwentne (kurczowe) trzymanie się  tego planu dokładnie tłumaczy i nadaje sens wszystkim czynnościom załogi, na pozór irracjonalnym
• dlaczego tak późno podjęto decyzje o odejściu
• dlaczego i na co załoga czeka po podjęciu decyzji 
• dlaczego wyrównano lotu w wysokości 420 metrów
• Wraz z błędami popełnionymi podczas realizacji wyjaśni cały techniczny przebieg katastrofy (wyjaśni dlaczego samolot się rozbił). 
• Tłumaczy również dlaczego trzeba ten fakt utrzymać w tajemnicy. 
• biorąc pod uwagę  iż manewr taki nie występuje w instrukcji użytkowania w locie ani w podręcznikach pilotowania TU-154 a jednocześnie  wszyscy członkowie załogi zestawionej ad hoc znają ten manewr (jest opracowany podział pracy załogi, jest tablica z prędkościami) - musiał być nauczany, ćwiczony i praktykowany w 36. pułku.
• Wykorzystanie takiego manewru było w sposób jawny - niezgodne z obowiązującym prawem (RL2006) wiec musiał być wykonany na rozkaz. "Nadgorliwość" załogi odpada jako motyw. Wobec ewidentnego łamania prawa załoga w przypadku "sukcesu" nie może liczyć na żadną "nagrodę"  , jeśli to wyłącznie na własną rękę wykonuje.
• Całkowicie uwalnia kontrolerów lotu od odpowiedzialności
2. Nieporozumienie pośród członków załogi odnoście prędkości zadanej automatowi ciągu.
1. z czego to wynika?
• 
  
• wynika jednoznacznie z dwóch rozmów załogi jeśli się je interpretuje w sposób właściwy - w świetle danych z rejestratora parametrów lotu. 
• Pierwszy dialog odbywa się podczas zadawania samolotowi ostatecznej konfiguracji (jak do lądowania) w wysokości 500 metrów. Jak wynika z danych rejestratora parametrów lotu - propozycja Drugiego Pilota odnośnie niższej prędkości zadanej automatowi ciągu (280 km/h) nie została zaakceptowana przez Dowódcę. Sens i znaczenie tego dialogu można zrozumieć tylko w kontekście powtórzenia 200 metrów niżej.
• Drugi raz w wysokości 300 metrów - ponowna propozycja Drugiego Pilota odnośnie niższej prędkości zadanej automatowi ciągu została wykonana przez niego - bez akceptacji lub wbrew rozkazowi Dowódcy.
2. jakie to ma znaczenie?
• Stanowi to ewidentny błąd podczas realizacji "odejścia w automacie", dodatkowa redukcja prędkości jest "ponadplanowa"  i  w jej wyniku załoga traci 10-12 sekund - o tyle później automat ciągu osiąga gotowość do pracy i o tyle dłużej pracują silniki na jałowych obrotach. Jest to niezbędny element ciągu zdarzeń, które w efekcie doprowadziły do katastrofy.
• Nie jest wykluczone, że odgrywa również rolę w zaistnieniu kolejnego zdarzenia, który oznacza stratę kolejnych 12-15 sekund
3. Samoczynna zmiana pochylenia i prędkości zniżenia na 250 metrach
1. z czego wynika?
• wynika jednoznacznie z zapisanych parametrów lotu - była to zmiana nie spowodowana przez załogę, wynikająca z przyczyn zewnętrznych (nie ma ruchu pilota ani ruchu steru wysokości uzasadniający zmianę) . Na pewno nie była więc planowana, chociaż mechanizm jaki doprowadził do tej zmiany nie jest do końca jasny, podobnie jak reakcja pilota czy (głównie) autopilota . 
2. jakie to ma znaczenie
• spowoduje to zatrzymanie na 12-15 sekund wytracanie prędkości i wraz z opisanym w punkcie 2. nieporozumieniem powoduje w sumie wydłużenie lotu na jałowych obrotach silników do 40-45 sekund. Jest to wiec kolejny niezbędny element ciągu zdarzeń które musiały nastąpić by wypadek zaistniał.

W zasadzie te trzy zdarzenia, każde wynikające jednoznacznie z dokumentów wystarczają by wyjaśnić przebieg katastrofy.

Gdyby próbować rozpatrywać, czy poszczególne zdarzenia bez pozostałych mogły spowodować katastrofę, to okazuje się, że

• sam manewr (1) sam w sobie mógł się wydawać i zapewne był bezpieczny. Bez (2) i (3) trudno by doprowadził do wypadku, szczególnie gdyby do końca realizowana byłą koncepcja Dowódcy (lot, wyrównanie do horyzontalnego i odejście  bezpieczna prędkością 300 km/h).
• Nieporozumienie (2) z kolei mógł występować tylko w kontekście konkretnego rodzaju podejścia więc w ogóle nie można rozpatrywać osobno jako potencjalną przyczynę.
• Niewiadome (dla mnie) czy (3) bez (2) mógł mieć miejsca i czy gdyby nie (1) to by (3) miało jakiekolwiek znaczenie. 

Więc gdyby potraktować te zdarzenia w kategoriach "przyczyn" to należałoby sformułować w ten sposób, że techniczną przyczyną było
wykonanie manewru "odejścia w automacie" podczas którego popełniono błędy  - a mimo wszystko kontynuowano lot - manewru nie przerwano. 

Spis treści

11. Nowa (dla mnie) książka ..

Spis treści

     Z pewnym opóźnieniem zauważyłem, ale  zaryzykowałem 0,90 zł i kupiłem najnowszą książkę Osiecki, Białoszewski, Prószyński pt. "Anatomia katastrofy smoleńskiej" wydane w 2015. r.

Jako że czytałem i pierwsze dzieło i drugie więc zaciekawiło mnie do czego autorzy doszli po pięciu
latach, zresztą tak książka jest zapowiedziana "Ta książka stanowi podsumowanie naszej pięcioletniej pracy."

Poprzednie kupiłem w księgarni, same bilety tramwajowe potrzebne do dojazdu i z powrotem kosztowały po 5.20 zł. + książki - każdy 36 złotych.  Jako że obie książki głęboko mnie rozczarowały, zapewne trzeci raz bym nie dał się nabrać. Ale 0,90 zł mogę zaryzykować.

I nie uważam, żebym przepłacił. Biorąc pod uwagę pewien postęp w dostrzeganiu faktów jak też widoczny upór autorów w trwaniu przy niektórych swoich słusznych poglądach najpóźniej za jakieś 50-60 lat autorzy mają szansę zrozumieć w czym jest problem i po kolejnych 50-60 latach zrozumieć jak ów problem rozwiązać. Oczywiście jeśli przestaną polegać na niewątpliwie prawdziwych informacjach udzielanych przez pracowników byłego 36. pułku i zaczną używać własnego rozumu. Niestety w dalszym ciągu " - podsumował krótko były lotnik 36. SPLT" - i kolejna bzdura - bzdura przynajmniej w  kontekście tego  lotu. 

Chociaż pewne ślady tego rozumu już widać.
Przede wszystkim w rozdziale 2. "Lot ku śmierci".

W przeciwieństwie do pierwszej i drugiej książki autorzy mniej beletryzują, za to jest nieco ciekawych spostrzeżeń, chociażby o wyrównaniu lotu na 400 metrach.

"Możemy tylko spekulować, dlaczego postąpił w ten sposób. Być może chciał sprawdzić, jak tupolew w tej konkretnej „konfiguracji do lądowania” zareaguje na ruchy owym pokrętłem – z jakim opóźnieniem wykona manewr i ile metrów wysokości straci, zanim przestanie opadać."

Jak najbardziej słuszne spostrzeżenie, szkoda że autor tego pomysłu nie zauważył, że identyczny ruch tym samym pokrętłem został wykonany 300 metrów niżej ale efekt był zgoła inny. Bo dalej już wystarczy szukać przyczyny tego  innego efektu. 

Bardzo celnie zwracają autorzy uwagę na to, iż w słowach:
"– Dwa-osiem, dobra? – Drugi pilot zapytał, czy automatowi ciągu ustawić mniejszą prędkość, albo oznajmił, że właśnie to zrobił."
Szkoda tylko, że nie zauważono iż podczas redukcji do klapek 36 identyczna  propozycja padła ze strony drugiego pilota. I została odrzucona, przy czym "negocjacje" odbywały się w okolicznościach dziwnych, jakby w konspiracji przed kimś kto jest w zasięgu słuchu.

Co prawda chwaliłem brak beletryzacji ale jednak w jednej sprawie by się przydała.

– Czterysta metrów – odczytał nawigator wskazanie wysokościomierza...
– Trzysta – odczytał nawigator z radiowysokościomierza....
– Dwieście pięćdziesiąt – przeczytał nawigator z radiowysokościomierza.

Ja bym to jednak napisał tak:

– Czterysta metrów – odczytał nawigator wskazanie wysokościomierza powolutku...
– Trzysta – odczytał wykrzyczał przerażony nawigator odczytawszy wysokość z radiowysokościomierza ...

– Dwieście pięćdziesiąt – przeczytał nawigator z radiowysokościomierza powolutku, z trudem, prawie sylabyzując ...

Autorów nie zastanawia skąd ta nagła zmiana nastroju u nawigatora średnio co 75 metrów, bo biorąc pod uwagę iż okrzyk 300! pada tuż po (jak zauważyli autorzy) po pytaniu  drugiego pilota ("dwa-osiem dobra?") nasuwa się wniosek, że to nie był nawigator i to nie była wysokość.

Brakuje też nieco konsekwencji.

Autorów martwi , że po "odchodzimy" - Nikt nie popchnął manetek gazów na pełną moc.
A przecież nieco wyżej sprawdzali jak się zachowuje samolot gdy się lot wyrównuje pokrętłem. Po co mieli popychać manetki gazu jeśli chcieli wyrównać pokrętłem i sprawdzili jak to działa? A pokrętłem już kręcili od 100 metrów.

Widać co prawda zgubny wpływ czwartego stenogramu, który jak wiadomo  zawiera "30% a nawet 40% więcej informacji" (zupełnie nieistotnych zresztą)  ale autorzy nie zrezygnowali do końca z własnych (i słusznych moim zdaniem) koncepcji - patrz "w normie".

To co autorom zupełnie nie wychodzi to analiza pracy automatu ciągu. (rozdział 14.) 
W zasadzie autorzy powtarzają kilka zupełnie błędnych ustaleń (lub też uproszczeń) komisji co do tego co jest przyczyną a co skutkiem, podobnie jak zupełnie błędnie interpretują prędkość 300 km/h jako skutek dużego pochylenia. przy ustawionej na AT 280 km/h. Jeśli ustawione było 280 km/h to o co się pytał drugi pilot w wysokości 300 metrów? 

Więc światełko w tunelu widać ("dwa-osiem-dobra?") ale do końca daleko.

10. Podsumowanie (1-9)

Spis treści

Szukam logiki w postępowaniu załogi przy milczącym założeniu, że ich pozornie irracjonalne postępowanie na prostej do lądowania  wynika z konsekwentnego wykonania jakiegoś (za pewne też pozornie) irracjonalnego rozkazu.

Przy okazji : "naciski" generała na podległego mu kapitana nazywa się po polsku "rozkaz" i się mu nie "ulega" ani się go nie "negocjuje" tylko się go "wykonuje".
W każdym razie  kiedyś tak było.

Szukam więc jakiegoś planu załogi, ale pamiętając, że podczas realizacji tego planu mogło dojść (a raczej na pewno doszło) do błędów. Więc plan nie pojawi się w czystej postaci.

Póki co okazało się, że by nadać sens wszystkim na pozór bezsensownym poczynaniom załogi, bezczynności i wypowiedziom wystarczy
że zakładami, że załoga podczas odejścia do sterowania pracą silników chce wykorzystać automat ciągu i trzyma się tego planu mimo wszystko do końca.

Wobec powyższego założenia logika ostatnich sekund jest następująca:

1. załoga z odejściem czeka aż automat ciągu będzie gotowy do pracy
2. automat ciągu dopiero po 40-45 sekundach lotu na jałowych obrotach uzyskuje gotowość do pracy - w wyniku dwóch popełnionych przez pilotów błędów (znaczy Dowódcy, 2P i/lub autopilota)
1. dodatkowa, nieplanowana zmiana prędkości zadanej automatowi ciągu z 300 na 280 km/h. (10-12 sekund)
2. niefortunna reakcja Dowódcy/ niewłaściwa reakcja Autopilota/? na chwilową zmianę pochylenia w wysokości 250 metrów. (plus 12-15 sekund)
3.  w wyniku długotrwałego lotu na jałowych obrotach silniki nawet po gotowości automatu ciągu  nie pracują prawidłowo. Uniemożliwia to nie tylko odejście "w automacie", ale nawet odejście w sposób tradycyjny.

Wiadomo tez czego chce załoga (dokładniej - wiadomo dlaczego nie wiadomo czego chce załoga): nie dość, ze każdy chce co innego, to w najgorszym momencie 2P przeforsuje swoja koncepcję. Nie jest wykluczone, ze autopilot ma jeszcze inną koncepcję i też przeforsuje ją w  chwilę później.

Kluczowe zdarzenia zaś wyglądały następująco:

1. Załoga zamierza zrealizować "odejście w automacie" tzn. odejść na drugi krąg tak samo jak jest realizowane całe podejście - to znaczy korzystając z autopilota w trybie "stabilizacja i sterowanie", silniki pod kontrolą automatu ciągu. (opcjonalnie - zmieniając tryb autopilota na "stabilizacja wysokości" gdy samolot leci i zniża się określona prędkością)
2. Podczas nadania samolotowi konfiguracji jak do lądowania - dochodzi do nieporozumienia pomiędzy Dowódcą a 2P odnośnie prędkości zadanej automatowi ciągu. 2P proponuje  by zadana prędkość  dla automatu ciągu wynosiła 280 km/h. Dowódca odrzuca propozycję 2P i każe zadać 300 km/h.
3. Na początku ścieżki zniżania Dowódca nabierawszy nieco wysokości wprowadza samolot w zniżenie i przy prędkości zniżenia równej 6 m/s wyrównuje lot do (prawie) horyzontalnego nad DPRM w trybie - autopilot w trybie "stabilizacja i sterowanie", silniki pod kontrolą automatu ciągu. (ewentualnie zmieniając tryb autopilota na "stabilizacja wysokości")
4. Podczas przelotu nad DPRM Dowódca ponownie wprowadza samolot w zniżenie prędkością 7 m/s, po czym prędkość zniżenia zostanie zredukowana przez Dowódcę do 6 m/s. Obroty silników podczas wprowadzania samolotu w zniżenie zostały zredukowane do poziomu "małego gazu".
5. Po kilku (5) sekundach o 8:40:22 2P ponownie proponuje zmienić prędkość zadaną automatowi ciągu 280 km/h i mimo rozkazowi Dowódcy (300!) dokonuje zmianę. Spowoduje to iż lot na "małym gazie" trwa o 10-12 sekund dłużej niż trwałoby bez tej zmiany.
6. Po kolejnych 2 sekundach z powodu ....(?) następuje znacząca zmiana pochylenia i wzrost prędkości zniżenia do 8-9 m/s. Zmiana pochylenia nie zostaje skorygowana przez autopilota w wyniku ...(?) (może być : błędu autopilota/prawidłowej choć nieintuicyjnej reakcji autopilota na niefortunną zmianę w nastawach dokonanych przez Dowódcę w trakcie trwającej akcji autopilota/...(?)). Spowoduje to zaprzestania na 12-15 sekund zmniejszenia się prędkości i wydłuża dodatkowo o taki czas lotu na "małym gazie". 
7. Załoga mimo to kontynuuje zniżanie czekając na gotowość automatu ciągu do sterowania silnikami (wyrównanie prędkości zadanej automatowi ciągu i prędkości samolotu)
8. Przy prędkości samolotu bliskiej prędkości zadanej automatowi ciągu Dowódca wykonuje ruch, który w wysokości 420 metrów zapoczątkował wyrównanie lotu, lecz automat ciągu nie zwiększa obrotów silnika.
9. Przy prędkości samolotu równej prędkości zadanej automatowi ciągu 2P melduje "IAS w normie" lecz automat ciągu w dalszym ciągu nie podwyższa obroty silników z powodu zbyt długiego lotu na "małym gazie" (czas akceleracji).
10. Po kolejnych 3-4 sekundach Dowódca poruszając lekko wolantem na siebie próbuje po raz ostatni wymuszać pracę silników, jeszcze cały czas pod kontrolą automatu ciągu. Ze względu na to iż po długim locie na małym gazie (5. i 6.)  turbiny dopiero nabierają obroty (wspomniany w 9. czas akceleracji) automat ciągu tylko nieznacznie zwiększa obroty silnika. 
11. 
    

Poszukiwany "plan załogi" jawi się z powyższego opisu zdarzeń następujący:
zniżać się 6 m/s i powtórzyć to co było sprawdzone 400 metrów wyżej (punkt 3.) i   odejść (plan Dowódcy) lub odejść lub lądować (plan 2P).  

Plan Dowódcy zawalił się podczas zmiany prędkości zadanej automatowi ciągu na 280 km/h dokonanej przez 2P. Od tego momentu począwszy realizowany jest plan 2P.

W zasadzie wszystkim na pozór irracjonalnym czynnościom załogi powyższy scenariusz nadaje sens, jest też pewna logika w postępowaniu załogi (jeśli chodzi o elementarne czynności), wiadomo w którym momencie co i dlaczego załoga robi, lecz pojawia się brak logiki czy też czynnik irracjonalności na wyższym poziomie.

Najważniejsze pytania które się nasuwają to:

1. Dlaczego załoga nie przerywa podejście, jeśli wie, ze plan się wali (7.)?
2. Dlaczego tak długo, właściwie to do ostatniej chwili,  załoga próbuje za wszelką cenę odejść "w automacie"?
3. Jaki jest sens całej tej operacji - głównie biorąc pod uwagę plan Dowódcy (który to plan  w założeniach wyklucza, by do jakiegokolwiek lądowania doszło)?

Kiedyś może spróbuję na nie odpowiedzieć. Jest logiczne wytłumaczenie. W zasadzie chodzi o odpowiedź na pytanie: "Jaki musiał być rozkaz, którego wykonanie spowodowało takie właśnie zachowanie załogi ?"

Spis treści