Spis treści
Komisja Millera twierdzi, iż od początku (znaczy podczas redukcji klap do 36) zadano 280 km/h i przez cały czas taka prędkość była ustawiona. ("Z ustaleń Komisji wynika, że końcowe (po zakończeniu czwartego zakrętu i wyjścia na prostą) podejście do lądowania załoga wykonywała ... Automat ciągu sterował silnikami, dostosowując zakres ich pracy do ustawionej na pulpicie PN-6 prędkości 280 km/h.")
Z kolei MAK twierdzi iż podczas redukcji do klap 36 ustawiono 300 km/h ("Po wypuszczeniu klap prędkość przyrządowa została zmniejszona się do 300 km/h.") a dopiero "Po przelocie nad dalszą radiolatarnią prowadzącą,
Jak jednoznacznie wynika z parametrów lotu - rację ma MAK, a komisja Jerzego Millera się myli. Niezależnie od tego czy w komisji nie ma nikogo kto umiałby interpretować dane czy też komisja świadomie mija się z prawdą (nie wykluczam), sprawa jest przykra. Dowód na ustawienie 300 km/h przedstawiłem podczas omawianie pracy z automatem ciągu. Dwa razy automat ciągu reaguje (podwyższa obroty silników) przy prędkości samolotu powyżej 300 km/h i stabilizuje prędkość przy 303 km/h (pokolorowane obszary na wykresie). Gdyby ustawiono 280 km/h - już podczas wysuwania klap do 36 prędkość samolotu zostałaby zredukowana do 280 km/h.
 |
| Reakcje AT przy 300 km/h |
Czy jest to istotne? Absolutnie tak. Sprawa redukcji prędkości ma decydujący wpływ na to iż katastrofa nastąpiła, bowiem
- załoga zamierzała odejść wykorzystując automat ciągu (uważam to za udowodnione, ale - przypominam - można sformułować również tak, ze wynika to z przyjętych założeń przy których sprawdzamy czy można znaleźć racjonalne powody z pozoru irracjonalnego postępowania załogi na prostej do lądowania)
- przez zbyt długi lot na "małym gazie" automat ciągu
- zbyt późno uzyskał gotowość do pracy
- gdy trzeba było - nie zadziałał (uważam to również za udowodnione)
- przynajmniej 10 - 12 sekund straty czasu (o ile nie całe 25 sekund) wynika z tej zmiany prędkości.
Więc ta zmiana prędkości zadanej jest niezbędnym elementem ciągu decyzyjnego/zdarzeniowego, który doprowadził do katastrofy. Bez tej zmiany prędkości zadanej katastrofa by nie nastąpiła (chociaż sama nie wystarczała do zaistnienia katastrofy i nie mylić z przyczynami katastrofy. To jest inna kwestia.)
Wymaga więc dokładnego wyjaśnienia.
Należy wyjaśnić nie tylko okoliczności zmiany z 300 km/h na 280 km/h w wysokości 300 metrów, ale również okoliczności zadania 280 km/h a nie 300 km/h w wysokości 500 metrów. Dlaczego te dialogi należy razem omawiać - już sygnalizowałem w notce 3. Dopiero z pierwszego dialogu wynika bowiem jednoznacznie, że ta druga redukcja była "ponadplanowa".
Więc zacznijmy od dialogu na 500 metrach w ramach którego nie zadano 280 km/h.
Jak w stenogramach ta sprawa się ewoluowała?
Uwaga! Oglądając stenogramy i próbując zrozumieć co się stało trzeba pamiętać, że w wyniku tej rozmowy został ustawiony 300 km/h i że rzecz nie jest bagatelna.
Ze stenogramu MAK. Jak widać 2P stwierdza, że "mamy 2-8-0". MAK nie wierzy słowom, do raportu wpisuje, że ustawili 300, lecz wypowiedź 2P nie wzbudza podejrzeń. 2P twierdzi iż "mamy 2-8-0". Niech twierdzi. Przy działającym automacie ciągu jest 300, wiec zadano 300. Koniec.
Stenogram załącznik do raportu komisji Jerzego Millera.
W zasadzie już pojawiają się wszystkie elementy dyskusji, które powinny wzbudzać podejrzenia że coś jest nie tak. Na tle przebiegu dialogu przy poprzedniej redukcji prędkości i znając dalszy ciąg wydarzeń - owe "słucham?" drugiego pilota już sygnalizuje jakieś nieporozumienie. 2P ma wątpliwości, które za chwilę się wyjaśnią: 2P uważa, że powinno być "dwa-osiem-zero"
No i ten kaszel. Nie pisze że "wieloznaczny" ale jakoś ani przedtem ani potem nikt nie kaszlał.
Na dodatek wiedząc, że w końcu tej dyskusji zadano automatowi ciągu nie 280 a 300 km/h nie można inaczej traktować wypowiedzi "Do klapek ..." , niż jako propozycja 2P która została przez Dowódcę - odrzucona przez ostentacyjny brak reakcji z jego strony ma propozycję.
Oczywiście komisja Millera przyjęła , że była to informacja o tym, że 2P zada automatowi ciągu prędkość 280 km/h i taką informację w raporcie zawarła.
W stenogramie IES powtarza się w zasadzie wszystko ze stenogramu poprzedniego. Może nieco jaśniej. Ja w każdym razie przeczytawszy dopiero ten stenogram zrozumiałem o co chodzi, chociaż nie jest wykluczone, że dopiero dalsza część dialogu, w wysokości 300 metrów o której za chwilę będzie mowa, i która w tym stenogramie zdecydowanie różni się od wszystkich pozostałych - pozwoliło mi uświadomić znaczenie tego omawianego tu fragmentu stenogramu.
W wersji poznańskiej pierwsza część dialogu (o 300 metrach) traci sens bowiem brakuje pierwsze 300 i nie wiadomo wobec tego w co takiego wątpi 2P, czy coś po prostu niedosłyszał. Za to jest nieco więcej kaszlu (trzy razy po dwa razy) i jest ciekawa wypowiedź o treści "Ćśś ćśś" którą stenogram nie przypisuje do nikogo. Jeśli miała być to odpowiedź na wypowiedź sugerującą 280 km/h na klapach 36 i autor wypowiedzi "Ćśś ćśś" uznał iż tamta, o 280 km/h została wypowiedziana za głośno, to miałoby jakiś sens.
Za to czwarty stenogram zauważa, ze "już" został wypowiedziane tonem rozkazującym, co zdecydowanie ma sens.
Trzeba pamiętać, że rozmowa to odbywa się w wysokości 500 metrów, czas nie nagli, załoga ma czas gadać o różnych różnościach, a w takiej podstawowej kwestii jak zmiana prędkości podejścia do lądowania na prędkość - jaką wylądować się nie da - rozmowa odbywa się półsłówkami.
A sprawa jest o tyle poważna, że jakby nie było - 2P i Dowódca zastanawiają się czy podejść do lądowania prędkością którą da się wylądować (280 km/h) czy tez podejść do lądowania prędkością, jaką wylądować się nie da (300 km/h - robić podejście bezpieczną prędkością ale bez szans na zakończenie podejścia lądowaniem. W zasadzie coś takiego uzgodnili Dowódca z Kontrolerem - obaj wiedzą, że pogody nie ma i nie będzie).
Jedyny wniosek jaki można wyciągnąć jest taki: piloci rozmawiają w tajemnicy przed kimś, kto jest w zasięgu słuchu. Na dodatek ten ktoś orientuje się w detalach podejścia i wie jaka prędkość należy do klapek 36 i czym się rożni 280 od 300. Na dodatek liczy na to iż podejście zakończy się lądowaniem.
NIE MA ŻADNEGO INNEGO LOGICZNEGO WYTŁUMACZENIA TEGO DIALOGU.
W każdym innym przypadku załoga taką kwestię omówiłby normalnie. Czas mieli.
A teraz temat notki - kiedy w końcu tą prędkość zmieniano, w jakich okolicznościach i co z tego wynikało?
Jak chyba już ze trzy razy cytowany fragment raportu MAK powiada:
"Po przelocie nad dalszą radiolatarnią prowadzącą, prawdopodobnie załoga ustaliła nakazaną prędkość 280 km/h."
Czy MAK mógł określić inaczej moment kiedy dokonano na podstawie danych jakie miał do dyspozycji?
Nie bardzo. Nie miał też specjalnie po co. Wiadomo, że prędkości zadanej nie można było zmieniać przed momentem, gdy automat ciągu zaczął redukować obroty silników (8:39:56 - początek obszaru pokolorowanego). Gdyby bowiem zmieniano wcześniej - automat ciągu zacząłby redukcję obrotów wcześniej.
Tyle twierdzi MAK. Mógłby określić też koniec odcinka czasowego który wchodzi w grę, ale to najwyraźniej większego znaczenia dla MAK nie ma. Dla nas trochę ma.
Zmiana nie mogła być dokonana później, niż wówczas gdy prędkość samolotu spadła do 300-303 km/h (8:40:22 - koniec obszaru pokolorowanego) - gdyby bowiem zmieniano później - automat ciągu zacząłby w tym momencie dodawać obroty. A nie robił tego. Więc możemy na podstawie obrotów silnika i prędkości samolotu wyznaczyć ten okres (kiedy załoga mogła zmieniać 300 na 280 km/h)
Jak wynika ze stanogramu IES - w pewnym momencie 2P ponownie proponuje zmienić prędkość zadawaną automatowi ciagu z 300 km/h na 280 km/h. "dwa i osiem" występuje już w stenogramie komisji Jerzego Millera, nawet stenogram wspomina o tym w raporcie ("...280 km/h (zgłoszoną przez drugiego pilota o godz. 6:40:21,5)") nie wyjaśniając po co ma drugi pilot zgłosić co ustawił zdaniem komisji 2P prawie minutę wcześniej. A wiemy, ze nie ustawiono!
Według IES dialog wygląda tak:
Czy MAK mógł określić inaczej moment kiedy dokonano na podstawie danych jakie miał do dyspozycji?
Tyle twierdzi MAK. Mógłby określić też koniec odcinka czasowego który wchodzi w grę, ale to najwyraźniej większego znaczenia dla MAK nie ma. Dla nas trochę ma.
Zmiana nie mogła być dokonana później, niż wówczas gdy prędkość samolotu spadła do 300-303 km/h (8:40:22 - koniec obszaru pokolorowanego) - gdyby bowiem zmieniano później - automat ciągu zacząłby w tym momencie dodawać obroty. A nie robił tego. Więc możemy na podstawie obrotów silnika i prędkości samolotu wyznaczyć ten okres (kiedy załoga mogła zmieniać 300 na 280 km/h)
Jak wynika ze stanogramu IES - w pewnym momencie 2P ponownie proponuje zmienić prędkość zadawaną automatowi ciagu z 300 km/h na 280 km/h. "dwa i osiem" występuje już w stenogramie komisji Jerzego Millera, nawet stenogram wspomina o tym w raporcie ("...280 km/h (zgłoszoną przez drugiego pilota o godz. 6:40:21,5)") nie wyjaśniając po co ma drugi pilot zgłosić co ustawił zdaniem komisji 2P prawie minutę wcześniej. A wiemy, ze nie ustawiono!
Według IES dialog wygląda tak:
Z kolei 4. stenogram (poznański)
Z kolei to, co ciekawe w czwartym (poznańskim) stenogramie, to wykrzyknik po "300" i uwaga do "200-50 - powoli wypowiadane prawie sylabizowane". "400" też była wypowiadana powoli, chociaż nie aż tak. A wtenczas przy "300" - wykrzyknik!
Kilka razy wspomniałem, że to jest "okrzyk". Jest to upraszczanie sprawy, precyzuję. To nie jest okrzyk! Zorientowałem się, gdy kiedyś sam tak wydukałem podobną odpowiedź na jakieś pytanie. Od tej pory kilka razem słyszałem podobne wypowiedzi. Raz podczas gry komputerowej od gracza. Raz ze strony gitarzysty, gdy dogrywał akompaniament do jakiegoś nagrania. Tak się wypowiada człowiek, który jest skoncentrowany w pełni na coś, czego nie można po prostu na chwilę przerwać, zastanawiać się, a po odpowiedzi wracać do zajęcia i dalej robić, bo zadanie polega na reakcji w czasie rzeczywistym na zdarzenia zachodzące w otoczeniu.
"300" nie wypowiada Nawigator, bo on mówi po-wo-li, gdy tylko ma czas.
Wypowiada to Dowódca i jest to odpowiedź ma "Dwa i osiem (dobra(?))"
Co z powyższej argumentacji może być "nadinterpretacją"? W zasadzie niewiele.
Można obmyślić inne scenariusze i przyjąć jakieś bardziej łagodną wersję wydarzeń.
Na przykład: nieporozumienie pośród członków załogi.
W wysokości 500 metrów 2P mówi co się należy do klapek 36. Dowódca myśli , że przy okazji mówienia 2P ustawił. W wysokości 300 metrów orientuje się, że lecą niewłaściwą prędkością ("jakie 300?")
Więc pytanie:
czy Dowódca mógł nie znać prędkość samolotu? Bardzo ale to bardzo mało prawdopodobne. Kilka razy automat ciągu reaguje przy określonej prędkości..
czy Dowódca mógł nie zdawać sobie sprawy, że taka zmiana jest groźna? W zasadzie zmiana ta sama w sobie może i groźna nie była, ale sprawdzane (kalibrowane) było przy 300 km/h. Dowódca więc wie ile jest nastawione. Wiemy też, że nastawienie jest niedokładne (patrz 340 przy nastawionym 330 km/h). 2P zmieni na nie wiadomo ile a wyrównanie do horyzontalnego odbędzie się nie w wysokości 420 metrów ale blisko gruntu! Uważam to też za bardzo mało prawdopodobne.
Bardziej łagodnej wersji sobie nie wyobrażam, bo interpretacje mają granice a fakty pozostaną faktami.
Komuś pasuje niech przyjmie taką interpretację.
Nie zmieni to bowiem istoty rzeczy.
Istotne jest bowiem to, iż
W trakcie wypowiedzi "dwa i osiem (dobra(?))" ?
Po okrzyku "300!"?
Po pytaniu "jakie 300?"?
Obojętne. Stało się to własnie wtedy gdy automat ciągu za chwilę miał zacząć podwyższać obroty silników, ale nie zdążył.
Zaznaczając na tle parametrów lotu moment zmiany prędkości zadanej można zaobserwować, że tuż po tej zmianie następuje zmiana pochylenia. Prędkość samolotu zaczyna się zmniejszać poniżej 300 km/h ale po stosunkowo szybkim spadku do 290 km/h - na 12-15 sekund przestanie maleć i stabilizuje się w granicach 290 km/h. Jest to wynik zmiany pochylenia - z jednej strony w wyniku oporu aerodynamicznego i braku ciągu od silników prędkość spada, z drugiej strony w wyniku zmiany pochylenia - rośnie. W efekcie tych dwóch przeciwnych tendencji - przestanie malec.
Warto też przyjrzeć się momentowi zmiany prędkości nadanej na tle toru lotu samolotu po prostej podejścia
Jak widać - zmiana prędkości zadanej została przeprowadzona po redukcji prędkości zniżenia z 7 m/s do 6 m/s, kilka sekund później następuje (w wyniku zmiany pochylenia) zmiana prędkości zniżenia do 7-8-9 m/s.
Jak za chwilę pokażę (w kolejnej notce) to również było nieplanowane!
Oba nieplanowane wydarzenia (zmiana prędkości zadanej i nagła zmiana pochylenia) razem spowodowały ów 40-45 sekundowy lot na "małym gazie" i nie zadziałanie silników chwilę później przez kilka (5-7) sekund co razem stanowi techniczną przyczynę katastrofy.
Spis treści
Kilka razy wspomniałem, że to jest "okrzyk". Jest to upraszczanie sprawy, precyzuję. To nie jest okrzyk! Zorientowałem się, gdy kiedyś sam tak wydukałem podobną odpowiedź na jakieś pytanie. Od tej pory kilka razem słyszałem podobne wypowiedzi. Raz podczas gry komputerowej od gracza. Raz ze strony gitarzysty, gdy dogrywał akompaniament do jakiegoś nagrania. Tak się wypowiada człowiek, który jest skoncentrowany w pełni na coś, czego nie można po prostu na chwilę przerwać, zastanawiać się, a po odpowiedzi wracać do zajęcia i dalej robić, bo zadanie polega na reakcji w czasie rzeczywistym na zdarzenia zachodzące w otoczeniu.
"300" nie wypowiada Nawigator, bo on mówi po-wo-li, gdy tylko ma czas.
Wypowiada to Dowódca i jest to odpowiedź ma "Dwa i osiem (dobra(?))"
Co z powyższej argumentacji może być "nadinterpretacją"? W zasadzie niewiele.
Można obmyślić inne scenariusze i przyjąć jakieś bardziej łagodną wersję wydarzeń.
Na przykład: nieporozumienie pośród członków załogi.
W wysokości 500 metrów 2P mówi co się należy do klapek 36. Dowódca myśli , że przy okazji mówienia 2P ustawił. W wysokości 300 metrów orientuje się, że lecą niewłaściwą prędkością ("jakie 300?")
Więc pytanie:
czy Dowódca mógł nie znać prędkość samolotu? Bardzo ale to bardzo mało prawdopodobne. Kilka razy automat ciągu reaguje przy określonej prędkości..
czy Dowódca mógł nie zdawać sobie sprawy, że taka zmiana jest groźna? W zasadzie zmiana ta sama w sobie może i groźna nie była, ale sprawdzane (kalibrowane) było przy 300 km/h. Dowódca więc wie ile jest nastawione. Wiemy też, że nastawienie jest niedokładne (patrz 340 przy nastawionym 330 km/h). 2P zmieni na nie wiadomo ile a wyrównanie do horyzontalnego odbędzie się nie w wysokości 420 metrów ale blisko gruntu! Uważam to też za bardzo mało prawdopodobne.
Bardziej łagodnej wersji sobie nie wyobrażam, bo interpretacje mają granice a fakty pozostaną faktami.
Komuś pasuje niech przyjmie taką interpretację.
Nie zmieni to bowiem istoty rzeczy.
Istotne jest bowiem to, iż
- zmiana prędkości z 300 km/h na 280 km/h była nieplanowana, nawet jeśli wystąpiła z powodu "nieporozumienia pośród członków załogi odnośnie prędkości zadanej automatowi ciągu w wysokości 500 metrów"
- wydłuży to czas wyrównania prędkości/osiągnięcia gotowości automatu ciągu/ długość trwania lotu na "małym gazie" o jakieś 10-12 sekund. Nie więcej.
Po okrzyku "300!"?
Po pytaniu "jakie 300?"?
Obojętne. Stało się to własnie wtedy gdy automat ciągu za chwilę miał zacząć podwyższać obroty silników, ale nie zdążył.
Zaznaczając na tle parametrów lotu moment zmiany prędkości zadanej można zaobserwować, że tuż po tej zmianie następuje zmiana pochylenia. Prędkość samolotu zaczyna się zmniejszać poniżej 300 km/h ale po stosunkowo szybkim spadku do 290 km/h - na 12-15 sekund przestanie maleć i stabilizuje się w granicach 290 km/h. Jest to wynik zmiany pochylenia - z jednej strony w wyniku oporu aerodynamicznego i braku ciągu od silników prędkość spada, z drugiej strony w wyniku zmiany pochylenia - rośnie. W efekcie tych dwóch przeciwnych tendencji - przestanie malec.
Warto też przyjrzeć się momentowi zmiany prędkości nadanej na tle toru lotu samolotu po prostej podejścia
Jak widać - zmiana prędkości zadanej została przeprowadzona po redukcji prędkości zniżenia z 7 m/s do 6 m/s, kilka sekund później następuje (w wyniku zmiany pochylenia) zmiana prędkości zniżenia do 7-8-9 m/s.
Jak za chwilę pokażę (w kolejnej notce) to również było nieplanowane!
Oba nieplanowane wydarzenia (zmiana prędkości zadanej i nagła zmiana pochylenia) razem spowodowały ów 40-45 sekundowy lot na "małym gazie" i nie zadziałanie silników chwilę później przez kilka (5-7) sekund co razem stanowi techniczną przyczynę katastrofy.
Spis treści
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz