12. Podsumowanie jeszcze raz

Spis treści

To samo nieco w inny sposób.

we wpisach 1.-9. prezentowałem pewien tok rozumowania.
Wpierw zdefiniowałem zadanie: szukam wytłumaczenia dziwnego (irracjonalnego) zachowania załogi - i nieco chaotyczny sposób wskazałem  rozwiązanie, mieszając przy tym fakty, które bezpośrednio wynikają z danych i wnioski, które są wynikiem dedukcji - wyciągnięte na zasadzie domysłu ("jedyna więc możliwa przyczyna...").

Tą notką chciałem zwrócić uwagę, że wiedząc już to wszystko, wystarczy przyjąć do wiadomości trzy fakty, które bezpośrednio (bez zbędnej spekulacji)  wynikają z rozmów pomiędzy członkami załogi lub/i  z zapisów danych rejestratora parametrów lotu - i przebieg katastrofy staje się jasny, w pełni wytłumaczony, postępowanie załogi staje logiczny, chociaż ta logika jest ... specyficzna.

Wedle notek 1.-9.  przebieg katastrofy wygląda następująco:

• załoga postanowi i próbuje realizować "odejście w automacie" - to znaczy przerywać zniżenie i ewentualnie odejść wykorzystując do kontroli silników automat ciągu. 
• w wyniku popełnionych podczas realizacji  błędów dochodzi do 40 - 45 sekundowego lotu na "małym gazie" - na skutek czego  automat ciągu nie podwyższa obrotów wówczas gdy powinien 
• załoga za późno się zorientuje co do przyczyn braku obrotów i zamiast natychmiast przystąpić do planu awaryjnego (odejście w sposób tradycyjny) - czeka zbyt długo na pracę automatu. 

Wyrażenia "przebieg katastrofy" używam z premedytacją. "Przyczyna" to co innego. Oczywiście można też traktować niżej opisane jako "przyczynę" katastrofy - na pewnym poziomie. Może "techniczna przyczyna" byłaby bardziej adekwatna.

Prawdziwą przyczynę katastrofy można by określić dopiero, gdyby wiadomo było dlaczego  załoga korzysta z tego dziwnego manewru i dlaczego załoga takim uporem trzyma się tego planu aż do ostatniej chwili.


Co jest więc (moim zdaniem) pewne ,  z czego wynika i jakie ma znaczenie, ?

1. Załoga chce do odejścia (przerwania zniżenia i ewentualnego nabierania wysokości) wykorzystać automat ciągu - to znaczy wykorzystać nigdzie nie opisany manewr z wykorzystaniem pełnej automatyki TU-154 w sposób nietypowy i niezgodny z przeznaczeniem - i realizuje ten plan konsekwentnie, aż do widoku drzew.
• z czego to wynika: 
• wynika wprost z wypowiedzi załogi ("w przypadku nieudanego podejścia odchodzimy w automacie", "w automacie", "i automat włączony" przy jednoczesnym uruchomieniu automatu ciągu)
• z technicznych szczegółów potwierdzających wypowiedź załogi
• lot pod kontrola automatu ciągu i autopilota do ostatniej chwili
• brak hamulca manetek gazu nawet przy ręcznym dodaniu gazu w chili zagrożenia, co dowodzi, iż ręczne dodanie gazu było przez załogę w ogóle nieplanowane  nawet podczas odejścia.
• jakie to ma znaczenie? 
• Jest to kluczowa sprawa. Konsekwentne (kurczowe) trzymanie się  tego planu dokładnie tłumaczy i nadaje sens wszystkim czynnościom załogi, na pozór irracjonalnym
• dlaczego tak późno podjęto decyzje o odejściu
• dlaczego i na co załoga czeka po podjęciu decyzji 
• dlaczego wyrównano lotu w wysokości 420 metrów
• Wraz z błędami popełnionymi podczas realizacji wyjaśni cały techniczny przebieg katastrofy (wyjaśni dlaczego samolot się rozbił). 
• Tłumaczy również dlaczego trzeba ten fakt utrzymać w tajemnicy. 
• biorąc pod uwagę  iż manewr taki nie występuje w instrukcji użytkowania w locie ani w podręcznikach pilotowania TU-154 a jednocześnie  wszyscy członkowie załogi zestawionej ad hoc znają ten manewr (jest opracowany podział pracy załogi, jest tablica z prędkościami) - musiał być nauczany, ćwiczony i praktykowany w 36. pułku.
• Wykorzystanie takiego manewru było w sposób jawny - niezgodne z obowiązującym prawem (RL2006) wiec musiał być wykonany na rozkaz. "Nadgorliwość" załogi odpada jako motyw. Wobec ewidentnego łamania prawa załoga w przypadku "sukcesu" nie może liczyć na żadną "nagrodę"  , jeśli to wyłącznie na własną rękę wykonuje.
• Całkowicie uwalnia kontrolerów lotu od odpowiedzialności
2. Nieporozumienie pośród członków załogi odnoście prędkości zadanej automatowi ciągu.
1. z czego to wynika?
• 
  
• wynika jednoznacznie z dwóch rozmów załogi jeśli się je interpretuje w sposób właściwy - w świetle danych z rejestratora parametrów lotu. 
• Pierwszy dialog odbywa się podczas zadawania samolotowi ostatecznej konfiguracji (jak do lądowania) w wysokości 500 metrów. Jak wynika z danych rejestratora parametrów lotu - propozycja Drugiego Pilota odnośnie niższej prędkości zadanej automatowi ciągu (280 km/h) nie została zaakceptowana przez Dowódcę. Sens i znaczenie tego dialogu można zrozumieć tylko w kontekście powtórzenia 200 metrów niżej.
• Drugi raz w wysokości 300 metrów - ponowna propozycja Drugiego Pilota odnośnie niższej prędkości zadanej automatowi ciągu została wykonana przez niego - bez akceptacji lub wbrew rozkazowi Dowódcy.
2. jakie to ma znaczenie?
• Stanowi to ewidentny błąd podczas realizacji "odejścia w automacie", dodatkowa redukcja prędkości jest "ponadplanowa"  i  w jej wyniku załoga traci 10-12 sekund - o tyle później automat ciągu osiąga gotowość do pracy i o tyle dłużej pracują silniki na jałowych obrotach. Jest to niezbędny element ciągu zdarzeń, które w efekcie doprowadziły do katastrofy.
• Nie jest wykluczone, że odgrywa również rolę w zaistnieniu kolejnego zdarzenia, który oznacza stratę kolejnych 12-15 sekund
3. Samoczynna zmiana pochylenia i prędkości zniżenia na 250 metrach
1. z czego wynika?
• wynika jednoznacznie z zapisanych parametrów lotu - była to zmiana nie spowodowana przez załogę, wynikająca z przyczyn zewnętrznych (nie ma ruchu pilota ani ruchu steru wysokości uzasadniający zmianę) . Na pewno nie była więc planowana, chociaż mechanizm jaki doprowadził do tej zmiany nie jest do końca jasny, podobnie jak reakcja pilota czy (głównie) autopilota . 
2. jakie to ma znaczenie
• spowoduje to zatrzymanie na 12-15 sekund wytracanie prędkości i wraz z opisanym w punkcie 2. nieporozumieniem powoduje w sumie wydłużenie lotu na jałowych obrotach silników do 40-45 sekund. Jest to wiec kolejny niezbędny element ciągu zdarzeń które musiały nastąpić by wypadek zaistniał.

W zasadzie te trzy zdarzenia, każde wynikające jednoznacznie z dokumentów wystarczają by wyjaśnić przebieg katastrofy.

Gdyby próbować rozpatrywać, czy poszczególne zdarzenia bez pozostałych mogły spowodować katastrofę, to okazuje się, że

• sam manewr (1) sam w sobie mógł się wydawać i zapewne był bezpieczny. Bez (2) i (3) trudno by doprowadził do wypadku, szczególnie gdyby do końca realizowana byłą koncepcja Dowódcy (lot, wyrównanie do horyzontalnego i odejście  bezpieczna prędkością 300 km/h).
• Nieporozumienie (2) z kolei mógł występować tylko w kontekście konkretnego rodzaju podejścia więc w ogóle nie można rozpatrywać osobno jako potencjalną przyczynę.
• Niewiadome (dla mnie) czy (3) bez (2) mógł mieć miejsca i czy gdyby nie (1) to by (3) miało jakiekolwiek znaczenie. 

Więc gdyby potraktować te zdarzenia w kategoriach "przyczyn" to należałoby sformułować w ten sposób, że techniczną przyczyną było
wykonanie manewru "odejścia w automacie" podczas którego popełniono błędy  - a mimo wszystko kontynuowano lot - manewru nie przerwano. 

Spis treści